Quello che ci sta per lasciare è un anno carico di eventi e significative ricorrenze.
Tra questi, settanta anni fa, il 10 Dicembre 1948 a Parigi, dalle macerie della seconda guerra mondiale, nasceva la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani . “Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione e di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito di fratellanza”, (art.1). “Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà e alla sicurezza della propria persona”, (art.2). E ancora:” ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio della sua famiglia, con particolare riguardo all’ alimentazione, al vestiario, all’ abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà” (art.25). Infine, non ultimo “ogni individuo ha dei doveri verso la comunità, nella quale soltanto è possibile il libero e pieno sviluppo della sua personalità” (art. 29 comma1 )(a).
Nello stesso anno a Ginevra veniva istituita l’ Agenzia delle Nazioni Unite specializzata per le questioni sanitarie. L’ obiettivo dell’ Organizzazione è il “raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello di salute”, definita come “uno stato di totale benessere, fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “assenza di malattie o infermità” (b). Una definizione questa di Salute che nel corso degli anni ha dovuto fare i conti con molte complesse realtà sociali, economiche e politiche che ne hanno segnato la difficile, contrastata e, in diverse situazioni, osteggiata declinazione.
Nel 1978, quaranta anni fa, la Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria sottolineava con forza la natura globale del concetto di Salute intesa come dimensione riguardante non solo il singolo cittadino ma anche la società in cui vive ed opera. Così che : “I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini: essa può essere raggiunta solo mettendo a disposizione adeguate misure sanitarie e sociali. Nei prossimi decenni un obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni internazionali e dell’intera comunità mondiale dovrebbe essere il raggiungimento, entro l’anno 2000, di un livello di salute che permetta a tutti i popoli del mondo di condurre una vita socialmente ed economicamente produttiva. L’assistenza sanitaria primaria è la chiave per conseguire questo risultato dentro la cornice dello sviluppo in uno spirito di giustizia sociale (art.V) (c).
In Italia, il 23 Dicembre nello stesso anno con la Legge n.833 veniva istituito il “Servizio Sanitario Nazionale” (SSN) in attuazione all’art. 32 della Costituzione italiana che sancisce il “diritto alla salute” di tutti gli individui. Lo Stato nella sua dimensione sociale quale sistema pubblico di carattere “universalistico”, garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini, con finanziamenti derivati dalla fiscalità generale e dai cittadini stessi ( attraverso i ticket sanitari).
In seguito il Servizio Sanitario Nazionale è stato oggetto di importanti trasformazioni che sono, oggi, sotto gli occhi di tutti. Da Servizio Sanitario è diventato Sistema Sanitario Nazionale per meglio corrispondere alle dimensioni dell’ organizzazione aziendale, a garanzia della sua sostenibilità e razionalizzazione delle risorse.
In questo divenire lo stato di salute va oltre i comportamenti e lo stile di vita dell’ individuo. I determinanti modificabili di contesto quali: le reti sociali e comunitarie, l’ambiente di vita e di lavoro, le condizioni sociali, economiche, politiche e culturali stanno influenzando pesantemente lo stesso stato di salute, generando nuove e pressante domande di salute da parte dell’ individuo e delle popolazioni.
Il Medico ha da sempre un preciso mandato : promuovere l’eliminazione di ogni forma di disuguaglianza nella tutela della salute così come espresso nella Costituzione italiana, dal Codice di deontologia medica e recentemente richiamato dall’Unione Europea. Ciò è di particolare rilevanza oggi, in un momento storico in cui nel nostro paese si affacciano nuove povertà e i flussi migratori sono ormai un fenomeno strutturale. Il contrasto alle disuguaglianze di salute si può compiere efficacemente attraverso la Prevenzione, con una informazione scientifica corretta ai cittadini, tutelando la salute globale attraverso una maggiore cooperazione internazionale e promuovendo la Formazione.
Nei paesi industrializzati e in via di sviluppo l’inquinamento atmosferico rappresenta oggi uno dei maggiori problemi di sanità pubblica. The Lancet Commission on pollution and health nel 2018 (Landrigan P. J., et al., 2018; https://www.thelancet.com/commissions/pollution-and-health ), sotto l’egida dell’organizzazione Mondiale della Sanità, ha pubblicato il rapporto sull’inquinamento del nostro pianeta e sulle patologie ad esso correlate.
In generale l’inquinamento oggi è la principale causa di patologie e morti premature al mondo. Le malattie causate dall’inquinamento sono state responsabili di 9 milioni di morti premature nel 2015 – il 16% di tutte le morti nel mondo – tre volte di più delle morti causate da AIDS, tubercolosi e malaria messe insieme e 15 volte di più di quelle causate dalle guerre o da altre forme di violenza Nelle Nazioni in cui si soffre in maniera più severa per le patologie correlate all’inquinamento, si arriva fino ad una morte su quattro, cioè il 25%. L’inquinamento colpisce in maniera enorme soprattutto i poveri e le persone più vulnerabili. Quasi il 92% delle morti premature da inquinamento avvengono nei Paesi a basso o medio reddito e, nei Paesi di qualsiasi livello economico, le malattie colpiscono maggiormente le minoranze e gli emarginati. I bambini sono la fascia di popolazione maggiormente colpita e per loro anche esposizioni di basso livello nelle particolari finestre di rischio della vita embrionale e fetale e della prima infanzia, comportano malattie, disabilità e morte nell’infanzia. I danni possono manifestarsi anche a lungo termine. Nonostante i sostanziali effetti sulla salute umana, sull’economia e sull’ambiente, il tema dell’inquinamento è stato trascurato, soprattutto nei Paesi a basso Prodotto Interno lordo (PIL), e gli effetti sulla salute sono sottostimati in termini di evidenza totale di malattie e di morti. L’Inquinamento nei Paesi a basso o medio PIL è causato dalle emissioni industriali, dagli scarichi da autotrazione, e da sostanze chimiche di sintesi (fra queste i pesticidi ) il cui impatto viene sottovalutato. Sebbene più del 70% delle patologie causate dall’inquinamento siano le cosiddette “malattie non trasmissibili” (MNT), interventi per limitare l’inquinamento non sono quasi mai menzionati nel Piano di Azione Globale per la Prevenzione e il Controllo delle MNT stesse.
L’inquinamento costa. Le malattie correlate all’inquinamento causano la perdita di produttività, riducendo così il PIL fino al 2% all’anno nelle Nazioni già povere. Le malattie correlate all’inquinamento comportano anche un forte innalzamento dei costi sanitari, fino all’1,7% nei Paesi ad alto reddito e fino al 7% nei Paesi a basso e medio reddito per la rapidità con cui è avvenuto o è in corso lo sviluppo industriale. La perdita di welfare dovuta all’inquinamento ha un costo attorno a 4-6 trilioni di dollari l’anno: il 6,2% dell’intero PIL mondiale. I costi correlati alle malattie da inquinamento sono destinati ad aumentare via via che molte patologie vengono associate ad esposizioni ad inquinanti.
L’inquinamento danneggia la salute del pianeta, distrugge gli ecosistemi, ed è strettamente correlato ai cambiamenti climatici. La combustione di carburanti fossili e la combustione di biomasse comporta l’emissione dell’85% del materiale particolato nell’aria, e alla maggior parte di solfuri e nitrati in atmosfera. La combustione dei carburanti è anche la maggior fonte di gas che provoca l’effetto serra. Fra le cause di inquinamento da anidride carbonica vanno ricordate le centrali termo-elettriche a combustibili fossili, gli impianti chimici e petrolchimici, l’estrazione dalle miniere, la deforestazione,e tutti i veicoli che utilizzano combustibili fossili. Fra questi il carbone è sicuramente il combustibile fossile più inquinante e particolarmente dannoso per il cambiamento climatico.
Per quanto riguarda l’inquinamento ambientale due tipi di inquinanti dell’aria sono stati considerati dalla Commissione: i particolati fini e l’ozono. L’inquinamento dell’aria si disperde su tutto il pianeta. Gli inquinanti superano i confini delle nazioni, i continenti e gli oceani. L’analisi delle emissioni eseguita dall’industria manifatturiera cinese ha messo in evidenza che nei giorni con forte vento proveniente da ovest (il vento che dalla Cina va verso il Pacifico) il 12-24% di anidride solforosa, il 25%di ozono, il 4-6% di ossido di carbonio e fino all’11% di polvere di carbone trovati sulla costa degli USA, provengono dalla Cina.
Il particolato PM 2,5 (particulate matter= PM) è stato correlato ad un vasto numero di patologie in diversi organi e sistemi. La correlazione più forte è stata trovata fra l’inquinamento da PM 2,5 e le malattie cardiovascolari e le malattie polmonari. Specifiche associazioni causali sono state trovate fra PM 2,5 e infarto del miocardio, ipertensione, blocco cardiaco, aritmie, e infine morte per patologia cardiovascolare. È stata inoltre dimostrata l’associazione causale fra i PM 2,5 e la bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)e il cancro del polmone. L’Agenzia internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha classificato l’inquinamento atmosferico nel gruppo 1 dei cancerogeni. Studi clinici e sperimentali suggeriscono che i PM fini aumentano il rischio di patologie cardiovascolari attraverso l’induzione di arteriosclerosi, aumentando lo stress ossidativo, la resistenza all’insulina, le disfunzioni dell’endotelio, e favorendo l’ ipercoagulabilità. Si fa sempre più consistente l’ipotesi che il PM 2,5 possa essere associato a diverse malattie non trasmissibili quali il diabete, il calo delle funzioni cognitive, il deficit dell’attenzione e le patologie neuro-degenerative come la demenza negli adulti.
L’inquinamento da PM 2,5 potrebbe essere correlato alle nascite premature e al calo ponderale alla nascita. Alcuni studi hanno riportato un’associazione fra inquinamento ambientale e aumento della sindrome della morte infantile improvvisa..
Ma qual è la situazione in Italia?
In Europa 3,9 milioni di persone abitano in aree dove sono superati contemporaneamente e regolarmente i limiti dei principali inquinanti dell’aria (Pm10, biossido di azoto e ozono). Di questi, 3,7 milioni, cioè circa il 95%, vive nel Nord Italia. È quanto emerge dall’ultimo rapporto sulla qualità dell’aria dell’Agenzia Europea per l’Ambiente (EEA). Il nostro Paese è al secondo posto in Europa per morti perPm2.5 (60.600) e al primo posto per le morti da biossido di azoto (20.500) e per l’ozono (3.200).
La prima Conferenza Globale sull’inquinamento dell’aria e la salute tenutasi a fine Ottobre 2018 a Ginevra segnala che più del 90% di bambini sotto i 15anni nel mondo respira aria inquinata. Nella Pianura Padana si conferma particolarmente critica la situazione dell’ozono e degli ossidi di azoto (principalmente da motori diesel). Nonostante i lenti miglioramenti, sottolinea il panel di esperti fra cui anche il Professor Philip J. Landrigan, (Presidente del Comitato Scientifico dell’Istituto Ramazzini), l’inquinamento atmosferico continua a superare i limiti e “rappresenta ancora un pericolo per la salute umana e per l’ambiente”. L’inquinamento dell’aria causa 600mila morti infantili. L’Italia fa parte dei Paesi con la qualità dell’aria peggiore, tanto che il 98% dei bambini è esposto a livelli troppo alti di polveri ultrasottili. Le principali sorgenti di inquinamento atmosferico sono rappresentate da autoveicoli, industrie (chimiche e raffinerie), impianti di riscaldamento, inceneritori o termovalorizzatori, discariche, incendi, concimi e fertilizzanti utilizzati in agricoltura, etc.
Dagli autoveicoli circolanti deriva circa il 50% delle emissioni inquinanti atmosferiche. L’Italia è il Paese dell’Unione europea con più automobili per cittadino, se escludiamo il Lussemburgo con 662mezzi ogni mille abitanti. Da noi sono 625, mentre la media europea è di 505, secondo le statistiche di Eurostat. I primi grandi Paesi europei per numero di auto dopo l’Italia sono la Polonia (571) e la Germania(555), mentre la Francia si ferma a 479 e il Regno Unito 469. Chiudono la classifica Romania (261) e Ungheria (338). L’Italia, d’altronde, è un Paese densamente popolato e fatto di città e paesi medio-piccoli dove spostarsi da uno all’altro senza un mezzo privato risulta essere mediamente più complicato che farlo all’interno di una grande città.
Il parco circolante italiano supera i 37 milioni di veicoli, ma continua ad invecchiare, con un’età media di quasi 11 anni, (centro studi e statistiche Unrae -Unione rappresentati autoveicoli esteri- dato aggiornato a fine 2017).
La consapevolezza della dimensione e dell’urgenza del problema ecologico e sanitario correlato all’inquinamento dell’aria rende necessaria la promozione di un’urgente strategia di controllo. Intanto, dal punto di vista culturale, è necessario promuovere una nuova antropologia che, in primo luogo, in linea con i dettati per uno sviluppo sostenibile ed emancipata dalla dipendenza dei miti del consumismo (cioè dall’immagine dell’automobile come status symbol), determini gradualmente una riduzione del trasporto privato con mezzi inquinanti.
La salvaguardia dell’ambiente, la tutela della salute e della qualità della vita rappresentano un problema planetario, e sono un tutt’uno per una strategia che voglia perseguire un modello di sviluppo sostenibile nel tempo, finalizzato ad una maggiore conservazione delle risorse e ad una più equa risposta alle legittime aspettative di tutta la popolazione del globo.
È dunque necessario censire le risorse, censire i ritmi di ricostituzione di quelle rigenerabili, prevedere l’aumento della domanda di beni puntando però sulla loro qualità e sulla loro essenzialità, non sulla quantità e il superfluo. Vanno completamente demoliti i miti del consumismo, che trasforma risorse preziose in rifiuti tossici e materie prime in scorie. Per fare ciò, bisogna innanzitutto emanciparsi dalla pressione esercitata dall’industria in termini di promozione di prodotti superflui (le famigerate offerte speciali), dai modelli consumistici che ci vengono proposti attraverso il cinema, la televisione, la rete ecc. In tutto questo qual è il ruolo della scienza? La scienza non è certamente sufficiente a determinare il necessario e urgente capovolgimento sociale, ma deve rappresentare la base del cambiamento stesso. La scienza, per raggiungere questo obiettivo, deve essere libera nell’identificare i problemi e proporre le soluzioni, libera nel definire le priorità, nel decidere i programmi, nel valutare i risultati conseguiti e, soprattutto, deve stabilire dei rapporti stretti con la società e le sue istituzioni, società che dal canto suo deve avvalersi del contributo scientifico di organismi indipendenti e non delle opinioni di“esperti” asserviti. (d,e).
Infine nel mese di Dicembre 2018 ha visto la luce in Nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale Veneto 2019-2023 dove si afferma che l’ Obiettivo Salute si deve perseguire con il coinvolgimento attivo del singolo e della collettività attraverso un approccio multisettoriale che coinvolga la pluralità delle politiche di promozione della salute che favoriscano la creazione di condizioni sociali, economiche ed ambientali adeguate allo scopo. In sostanza, un buon governo per la salute che sappia promuovere l’ azione congiunta del settore sanitario e di altri settori, degli attori pubblici e privati e dei cittadini. Si intende quindi far propri i contenuti del documento Salute2020 dove si delinea un modello di politica europea a sostegno di una azione trasversale al governo e alla società a favore sella salute e del benessere. Ciò impone ai decisori politici e alle agenzie di sanità pubblica, di garantire l’ impegno di assumere nuovi ruoli nell’elaborazione delle politiche favorevoli alla salute e al benessere. Esiste una interdipendenza tra le persone ed il loro ambiente di vita naturale e sociale; per migliorare tale equilibrio diviene necessario coinvolgere le comunità locali, i cittadini, adottando una prospettiva socio-ecologica e integrata sugli stili di vita. La comunità deve rappresentare quindi un luogo favorevole alla salute, “salutogenico”, attraverso politiche di intervento specifiche per contesto di vita. Uno dei fattori chiave per la tutela e promozione della salute individuale e di comunità è quello di creare comunità resilienti e ambienti favorevoli, in grado di reagire a situazioni nuove ed avverse”(f).
ISDE Treviso è da sempre a fianco dei Pazienti, dei Cittadini, dei Gruppi, Associazioni e Istituzioni nel favorire la promozione della Salute intesa come Salute Globale nel rispetto e nella tutela dell’ Ambiente quale Bene Comune da salvaguardare per le prossime, future generazioni. Buon 2019 a tutti.
ISDE TREVISO
Bibliografia essenziale:
- a) Dichiarazione Universale dei Diritti dell’ Uomo: https://wwwohchr.org/EN/UDHR/Documents, 1948;
- b) Definizione di Salute: sito World Health Organization (WHO), 1948.
- c) Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza primaria, 1978.
- d) The Lancet Commission on pollution and health,
- e) F. Belpoggi; D. Mandrioli; A. Vornoli <L’ Inquinamento atmosferico. Ramazzini news. 2/2018
- f) Piano Socio-Sanitario Regionale della Regione Veneto 2019-2013